MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

						  Data wpływu			 

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

    Data wystawienia  .....................................     
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
											
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ...........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ............................................................. 5.  Imię matki ......................................................................................................
6.	Data urodzenia …............................................... 7.  Nazwisko rodowe matki .................................................................................
8.	Miejsce urodzenia .............................................. 9.  Obywatelstwo .................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie   
Kandydowanie na ławnika
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
•	1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)